Rwa kulszowa – objawy, przyczyny, leczenie

Rwa kulszowa (ang. sciatica) to ból i możliwe deficyty neurologiczne (np. parestezje*) promieniujące wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego — od dolnej części pleców lub pośladka do jednej bądź obu nóg. Wbrew potocznemu użyciu tego terminu, rwa kulszowa nie oznacza każdego bólu krzyża – jest to wyłącznie ból wynikający z ucisku/konfliktu nerwu kulszowego lub korzeni tworzących nerw kulszowy.

Objawy rwy mogą wynikać z zaburzeń na dowolnym odcinku przebiegu nerwu, jednak najczęstszą przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. U osób starszych podobne dolegliwości mogą być skutkiem zwężenia kanału kręgowego (stenozy).

Rwa kulszowa to diagnoza kliniczna — rozpoznaje się ją na podstawie charakterystycznego bólu promieniującego do nogi, często połączonego z:

• drętwieniem,

• zaburzeniami czucia,

• osłabieniem mięśni.
  

Ból zwykle nasila się przy zgięciu kręgosłupa, skręcie, schylaniu się, kaszlu czy kichaniu.

Anatomia nerwu kulszowego

Nerw kulszowy powstaje z połączenia korzeni nerwowych L4–S3, które łączą się w obrębie miednicy. Jest to największy nerw w ludzkim ciele — jego średnica może osiągać nawet 2 cm.

Nerw kulszowy odpowiada za:

Funkcje ruchowe:

• mięśnie kulszowo-goleniowe,

• przywodziciele uda,

• pośrednio mięśnie łydki, przedniej części podudzia i część mięśni stopy.
  

Funkcje czuciowe:

• tylna i boczna część podudzia,

• podeszwa stopy (przez końcowe gałęzie nerwu).

Przyczyny rwy kulszowej

Przyczyny kręgosłupowe (spinal):

• zwężenie kanału kręgowego (np. procesy zwyrodnieniowe, uraz, choroby zapalne),

• kręgozmyk (spondylolisthesis),

• przepuklina lub uwypuklenie dysku lędźwiowego,

• guzy kręgosłupa i struktur okołokręgosłupowych, krwiak nadtwardówkowy, ropień.
  

Przyczyny pozakręgosłupowe (non-spinal):

• zespół mięśnia gruszkowatego,

• ciąża,

• guzy miednicy,

• uraz kończyny dolnej,

• radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa.
  

Przyczyny jatrogennne (powikłania medyczne):

• bezpośredni uraz chirurgiczny,

• złe ułożenie podczas znieczulenia,

• wstrzyknięcie substancji neurotoksycznych,

• ucisk opatrunku, ortezy lub opaski uciskowej,

• radioterapia.

Epidemiologia

• roczna zachorowalność: 1–5%,

• ryzyko zachorowania w ciągu życia: 10–40%,

• brak różnic między płciami,

• szczyt zachorowań: około 40. roku życia,

• rzadko występuje przed 20. rokiem życia (zwykle po urazie),

• wyższe ryzyko u osób z gorszym stanem zdrowia, chorobami współistniejącymi oraz u palaczy,

• aktywność fizyczna zwiększa ryzyko, jeśli wcześniej występowały epizody rwy; zmniejsza — jeśli ich nie było,

• zawodowo narażeni: operatorzy maszyn, kierowcy ciężarówek, osoby pracujące w wymuszonych pozycjach lub narażone na wibracje.

Objawy rwy kulszowej

Pacjent może zgłaszać:

• ból korzeniowy promieniujący zgodnie z dermatomem*,

• zaburzenia czucia (pieczenie, mrowienie, drętwienie, zaburzenia temperatury),

• osłabienie mięśni,

• zaburzenia odruchów,

• trudności w chodzeniu.

Objawy zależą od konkretnego korzenia:

L4

• ból i drętwienie w udzie,

• trudność przy prostowaniu nogi,

• osłabiony odruch kolanowy.

L5

• ból i drętwienie promieniujące do grzbietu stopy i palucha.

S1

• objawy na zewnętrznej stronie stopy,

• trudność w staniu na palcach,

• osłabiony odruch skokowy.

Diagnostyka różnicowa

Ważne jest wykluczenie innych chorób, które mogą dawać podobne objawy:

• przepuklina dysku,

• zespół ogona końskiego,

• skurcze mięśniowe,

• ucisk korzenia,

• ropień lub krwiak nadtwardówkowy,

• nowotwór,

• gruźlica kręgosłupa (choroba Potta),

• zespół mięśnia gruszkowatego.

Badanie kliniczne i testy

Diagnoza najczęściej opiera się na:

Wywiadzie:

• ból promieniujący do nogi (często poniżej kolana),

• ból krzyża o mniejszym nasileniu niż ból kończyny,

• objawy czuciowe.

  
  

Testy kliniczne:

Najważniejsze:

Test SLR (straight leg raise test) - objaw Laseque'a

• dodatni, gdy podczas unoszenia nogi pojawia się ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego,

• wysoka czułość, niższa swoistość.
  

Test Bragarda

• modyfikacja SLR z dodaniem zgięcia grzbietowego stopy,

• pozwala różnicować objawy nerwowe od mięśniowych.
  

Bowstring test

• ucisk dołu podkolanowego wywołuje typowy ból.
  

Badania obrazowe:

Wskazane, gdy:

• objawy utrzymują się >12 tygodni,

• pojawia się postępujący deficyt neurologiczny,

• konieczne jest wykluczenie poważnych patologii.
  

Możliwe badania:

• RTG — przy podejrzeniu złamania lub kręgozmyku,

• CT — gdy RTG nie pokazuje złamania,

• MRI — złoty standard przy objawach neurologicznych lub podejrzeniu masy uciskającej struktury nerwowe.

Leczenie rwy kulszowej

Większość pacjentów poprawia się dzięki metodom zachowawczym:

Farmakoterapia:

• NLPZ,

• leki przeciwbólowe,

• leki rozluźniające mięśnie,

• leki przeciwdrgawkowe na ból neuropatyczny,

• iniekcje steroidowe miejscowe.
  

Kiedy rozważa się operację?

• brak poprawy po 3-6 miesiącach leczenia zachowawczego lub w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta związanego z objawami korzeniowymi,

• przepuklina uciskająca struktury neurologiczne,

• krwiak lub ropień nadtwardówkowy,

• guz.
  

Badania pokazują, że choć operacja przyspiesza powrót do funkcji, to wyniki po roku są podobne jak przy leczeniu zachowawczym.

Fizjoterapia w leczeniu rwy kulszowej

Metody o udokumentowanej skuteczności:

Edukacja pacjenta:

• zrozumienie istoty bólu,

• unikanie czynników nasilających,

• utrzymywanie aktywności w granicach komfortu.
  

Ćwiczenia:

• wzmacnianie mięśni głębokich tułowia,

• lekkie ćwiczenia rozciągające (uda, kręgosłup lędźwiowy),

• regularna aktywność o niskim obciążeniu (marsz, pływanie).
  

Terapia manualna:

• manipulacje i mobilizacje kręgosłupa,

• techniki tkanek miękkich (masaże).
  

Inne formy terapii:

• akupunktura,

• masaż leczniczy,

• fizykoterapia (ciepło/zimno).

Skorzystaj z profesjonalnej opieki fizjoterapeutów z Kliniki dr Kuligowskiego we Wrocławiu – razem dobierzemy najlepsze metody, by szybciej pozbyć się bólu.

Umów się na wizytę

Czy przy rwie kulszowej lepiej leżeć czy chodzić?

Dawniej przy rwie kulszowej często zalecano leżenie w łóżku. Obecne wytyczne, są inne:

• długotrwałe leżenie nie jest zalecane,

• krótkie okresy odpoczynku są dopuszczalne,

• najlepsze rokowanie daje możliwie wczesny powrót do łagodnej aktywności.

Badania wykazują, że przedłużony „bed rest” (czyli leżenie w łóżku) nie przyspiesza gojenia, a może wręcz:

• nasilać sztywność,

• osłabiać mięśnie,

• pogarszać ogólną sprawność.

Dlatego przy rwie kulszowej zaleca się zwykle:

• krótką, względną przerwę w najbardziej prowokujących aktywnościach (1–2 dni),

• unikanie leżenia przez wiele godzin dziennie,

• częstą zmianę pozycji (siedzenie ↔ stanie ↔ chodzenie),

• krótkie, spokojne spacery (jeśli ból na to pozwala),

• stopniowy powrót do zwykłej aktywności, zamiast „oszczędzania się” tygodniami. 

W praktyce oznacza to, że: Przy rwie kulszowej lepiej delikatnie się ruszać (chodzić, zmieniać pozycje), niż długo leżeć.

Odpoczynek ma być „względny”, a nie ścisłe leżenie w łóżku.

Rwa kulszowa - Podsumowanie

• Rwa kulszowa ma wiele przyczyn, dlatego kluczowe jest właściwe badanie i różnicowanie.

• Większość przypadków udaje się leczyć zachowawczo — ćwiczeniami, edukacją i terapią manualną.

• Pacjent powinien być zachęcany do aktywności fizycznej, unikania długiego leżenia i modyfikacji stylu życia (m.in. rzucenie palenia).

• Zabieg chirurgiczny rozważa się tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów lub występują poważne objawy neurologiczne.

*Parestazje - to nieprawidłowe wrażenia czuciowe, takie jak mrowienie, drętwienie, pieczenie, kłucie czy uczucie „przepływu prądu”. Najczęściej pojawiają się w kończynach, ale mogą dotyczyć także innych obszarów ciała. *Dermatom - to obszar skóry unerwiany czuciowo głównie przez jeden nerw rdzeniowy (segment rdzenia), choć do skóry mogą dochodzić gałązki z kilku nerwów. Dermatomy kończyny górnej zaopatrywane są przez splot ramienny (C5–Th1) i zachowują segmentarny układ wynikający z rozwoju płodowego kończyny.