DEFINICJA NIESTABILNOŚCI ODCINKA LĘDŹWIOWEGO KRĘGOSŁUPA. CZYM JEST NIESTABILNOŚĆ KRĘGOSŁUPA?
Ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (Low Back Pain - LBP) jest jedną z najczęstszych przyczyn funkcjonalnej niepełnosprawności osób dorosłych. Średni wiek osób, których ta patologia dotyka stale obniża się. LBP może wynikać z wielu zaburzeń, w tym patologii krążków międzykręgowych, układu więzadłowego, stawów międzywyrostkowych, konfliktu korzeni nerwowych i mięśni przykręgosłupowych. Niestabilność segmentu ruchowego kręgosłupa lędźwiowego (Lumbar Spinal Instability - LSI) może być jedną z przyczyn LBP. Według literatury jego częstość występowania może wynosić nawet 57% wśród pacjentów z przewlekłym bólem odcinka lędźwiowego (non specific Low Back Pain – nLBP). Diagnostyka różnicowania odgrywa zatem kluczową rolę w procesie wnioskowania klinicznego i wymagany jest dobór odpowiedniej metody leczenia, która może być korzystna dla określonej grupy pacjentów. Badania nad LSI jak dotąd koncentrowały się przede wszystkim na określeniu jego definicji, podłoża patomechanicznego, objawów i częstości występowania wśród pacjentów dotkniętych LBP. LSI jest związane z prawidłowym i zrównoważonym działaniem trzech podsystemów: czynnego – mięśniowego (active), biernego – kostno-więzadłowego (passive) i układu nerwowego. Nieprawidłowa funkcja jednego z nich może prowadzić do zaburzenia dystrybucji w obrębie pozostałych, a w rezultacie powodować ból oraz obniżać jakość życia. Niemniej jednak definicja LSI pozostaje nadal kwestią sporną. Podział LSI został zaproponowany przez Areeudomwong i wsp.: na kliniczną i radiologiczną postać LSI (clinical lumbar instability - CLI oraz radiological lumbar instability - RLI). Jednakże oba te mechanizmy najczęściej występują równolegle. LSI cechuje się przede wszystkim zwiększonym zakresem ruchomości w obrębie jednostki ruchowej kręgosłupa, która wynika z nieprawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej tego obszaru.
JAKIE SĄ OBJAWY NIESTABILNOŚCI ODCINKA LĘDŹWIOWEGO KRĘGOSŁUPA?
Typowe objawy LSI to miejscowy ból podczas dłuższego utrzymywania pozycji stojącej, wyprostowanej, bolesne czynne i bierne ruchy wyprostu oraz zgięcia lędźwiowego, tkliwość tkanki podskórnej (zwłaszcza więzadeł), tendencja do przesuwania ku przodowi centralnego punktu nacisku (Center of Pressure - CoP) ciała w związku ze nieprawidłową kontrolą rdzenia, czy także bolesne zmiana pozycji przede wszystkim z siedzącej do stojącej i odwrotnie. Objawy te mogą prowadzić do dalszych patologii, a w tym niestabilności strukturalnej, czyli kręgozmyku (spondylolisthesis). Inni autorzy opisują również funkcjonalny typ niestabilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który może przebiegać bez żadnych nieprawidłowości strukturalnych obserwowanych w badaniu radiologicznym. Mechanizm ten może być również obserwowany u osób poniżej 30 roku życia, ale trudno jest znaleźć wysokiej jakości dane w literaturze. Należy wspomnieć, że na całkowity zakres ruchu (total range of motion - total ROM) odcinka lędźwiowego mogą również wpływać sąsiednie segmenty kręgosłupa i patologie w ich obrębie, takie jak skolioza. Dalsze kompensacje lub brak leczenia mogą prowadzić w rezultacie LSI.
Jedną z hipotez podłoża LSI jest patologia lędźwiowego krążka międzykręgowego (lumbar intervertebral disc - LIVD). LIVD może powoli postępować przez większość życia przez stopniowe odwodnienie krążka oraz w niesprzyjający sposób reagować na nadmierne obciążenie powodując nawarstwiające się mikrourazy: protruzją lub ekstruzją krążka. W związku z tym wysokość międzytrzonowa (jedna z funkcji krążków międzykręgowych) ulega obniżeniu, co również zmniejsza odległość między elementami tworzącymi otwory dla korzeni kręgowych. W takim przypadku jednak długość aparatu więzadłowego najczęściej pozostaje niezmieniona, a ruchomość translatoryczna zwiększa się, sprzyjając LSI (a w tym CLI oraz RLI). Opisane hipotezy funkcjonują od dłuższego czasu w literaturze. Taki mechanizm może prowadzić do zwiększonego trójpłaszczyznowego ruchu powodującego powstawanie LSI. Literatura sugeruje zatem, że częstość występowania LSI może dodatnio korelować z występowaniem chorób krążków międzykręgowych (lumbar disc herniation – LDH) zwłaszcza u młodych ludzi. Niewiele jednak badań klinicznych w tym zakresie zostało poczynionych. Należy pamiętać, że rodzaj uszkodzenia krążków międzykręgowych może istotnie wpływać na różnice w zakresie stanu funkcjonalnego osób cierpiących na te patologie.
BADANIE NIESTABILNOŚCI ODCINKA LĘDŹWIOWEGO KRĘGOSŁUPA – JAK POTWIERDZIĆ NIESTABILNOŚĆ?
Większość autorów jest zgodna odnośnie diagnostyki LSI. Dominuje tutaj radiogram czynnościowy (flexion-extension X-Ray), a zatem wykonanie zdjęcia rentgenowskiego pod pełnym obciążeniem w pozycji stojącej – w pochyleniu do przodu i do tyłu. Jest to jedna z form tzw. radiogramów stresowych. Zaproponowano jednak różne kryteria radiologiczne. Stadia niestabilności (także kręgozmyku – spondylolisthesis) wydają się być powszechnie akceptowane (pięciostopniowy podział wg Meyerdinga - 1. etap to zakres przesunięcia/translacji 0-25% względem trzonu kręgu), stosowane są także inne, np. zaproponowane przez Panjabi i White - 4 mm przedniego przesunięcia lub 2 mm tylnego w płaszczyźnie strzałkowej. Dla uzupełnienia diagnozy stosuje się celowane dla LSI testy kliniczne, takie jak test biernego wyprostu odcinka lędźwiowego (Passive Lumbar Extension test - PLE), Rocking test, testy kwadrantu lędźwiowego (QLx, zmodyfikowany Kemp test), Painful Catch Sign i niektóre formy badania manualnego (Passive Physiological Intervertebral Movement - PPIVM).
LECZENIE NIESTABILNOŚCI KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO
Leczenie tej patologii jest na ogół zachowawcze (nieoperacyjne) i koncentruje się na poprawie kontroli nerwowo-mięśniowej w obrębie tzw. core, koncentrując się przede wszystkim na poprzecznych mięśniach brzucha (transverse abominal muscles - TrA) i lędźwiowych mięśniach wielodzielnych (lumbar multifidus muscles - LM). Leczenie operacyjne stosowane jest najczęściej w zaawansowanych stopniach kręgozmyku i nie jest powszechne w przypadku funkcjonalnej postaci LSI. Leczeniem niestabilności kręgosłupa lędźwiowego możemy zaproponować Ci w naszej placówce Klinika Fizjoterapii dr Kuligowski we Wrocławiu. W związku z faktem stałego przyczyniania się do rozwoju tej dziedziny w zakresie badań klinicznych, dysponujemy najnowszymi i najbardziej skutecznymi metodami leczenia tej dysfunkcji. Zapraszamy na konsultację.
Źródło: publikacja własna https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35954735/